PACIENTE SABIDO - O Plano de Saúde negou, e agora?

Se você está lendo esse artigo provavelmente já deve ter passado por uma situação como essa, ou conhece alguém que já passou. É muito chato ter que lidar com uma negativa em meio a um tratamento de saúde que por si só está trazendo sua parcela de aflição.

Agora imagina se essa negativa do plano de saúde for abusiva. A situação passa a ser pior. Por isso, identifiquei os principais motivos de negativa e quais os motivos que tornam essa negativa do plano de saúde, abusiva. Vamos lá?

Quando o plano de saúde pode negar o tratamento?

Em momento algum. O plano de saúde ele deve cobrir ou não a doença, nunca o tratamento. Porque somente o médico é quem possui competência para diagnosticar doenças e prescrever a terapêutica indicada para cada paciente.

A demora na autorização pode configurar uma negativa implícita?

A demora na autorização, por falha nos mecanismos de regulação internos do plano de saúde, pode configurar uma negativa implícita, principalmente em situações de urgência/emergência.

Em cirurgias de urgência/emergência em que não foi possível solicitar autorização prévia, o plano de saúde pode cobrar o valor pago por todo o procedimento realizado?

O plano de saúde não pode cobrar o valor pago por nenhum procedimento realizado sem autorização prévia em situação de urgência/emergência, nem sob alegação de carência, porque a carência para urgência/emergência é no máximo de 24h.

O plano de saúde pode negar o tratamento não listado no Rol da ANS?

Se tratamento for indicado pelo médico e a doença for coberta pelo plano de saúde, não pode negar o procedimento ou evento não listado no Rol da ANS.

O que é o Rol da ANS?

O Rol da ANS é uma lista que de tempos em tempos é atualizada e consta um rol de procedimento e eventos que devem ser cobertos pelo plano de saúde, mas é uma referência básica, ou seja, um rol exemplificativo, porque não se pode limitar os avanços da medicina.

O plano de saúde pode negar o tratamento experimental?

O plano de saúde não pode negar o tratamento experimental desde que seja a única forma indicada como terapêutica ao paciente.

O plano de saúde deve cobrir tratamento por medicamento?

Se o tratamento por medicamento foi a única forma de garantir a vida, e a manutenção do quadro de saúde do paciente, o plano de saúde deve cobrir o tratamento.

Se o medicamento for experimental, o plano é obrigado a cobrir?

Infelizmente não, o STJ já decidiu nesse sentido, então não são obrigados a cobrir medicamento experimental (off label), por alegarem que o risco ao beneficiário seria maior do que a administração de sua utilização.

Todos os contratos de planos de saúde são de consumo?

Nem todos os contratos de planos de saúde são de consumo. Existem também os contratos que são de planos de saúde de autogestão, que possuem regulamento próprio, mas deixam de ser contratos de adesão, portanto, devem respeitar as garantias estabelecidas pela lei para quem adere a esse tipo de contrato.

O plano de saúde é obrigado a cobrir síndromes raras?

Os planos de saúde são obrigados a preservar os bens do contrato, que nesse caso são a vida, a saúde e o bem estar dos seus beneficiários, por isso, se o tratamento indicado é para resguardar a vida e a saúde do paciente, evitando a progressão do quadro, o plano de saúde é obrigado a custear, nos moldes indicados pelo médico ou equipe médica assistente.

O plano de saúde pode negar a cobertura por causa de preexistência?

O plano de saúde pode negar a cobertura da doença em caso de preexistência, desde que tenha se comprometido a realizar os exames prévios no ato da contratação, para comprovar por meio do seu corpo médico a existência ou não de doenças eventualmente não conhecidas pelo beneficiário.

A declaração de saúde o nome já diz, é uma declaração, o beneficiário não possui competência técnica e nem privativa para determinar se possui ou não doenças. Por causa dessa condição é que mesmo com declaração de saúde é possível que se afaste a alegação de preexistência.

Além desses questionamentos, existem outros tão importantes quanto, mas esse será um assunto para outro momento. Por hora, estejam atentos aos seus direitos. Mas infelizmente a maioria deles atualmente só tem sido garantido pela via judicial, por essa razão é fundamental procurar um advogado e principalmente que seja especializado para saber se seu caso estaria enquadrado a uma das situações que se resolvem somente por meio da Justiça.

Se ainda tiver alguma dúvida, ficamos à disposição para atender você em todos os nossos canais.

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