Doenças Neurológicas no Plano de Saúde

Situações como as que serão apresentadas neste artigo são mais comuns do que você imagina. Ter uma negativa em seu tratamento, principalmente quando se trata de uma doença tão grave como a neurológica, é difícil de suportar, mas tem ocorrido com frequência e são diversos os motivos que justificam a negativa de cobertura pelo plano de saúde de forma indevida.

Será mesmo que toda negativa do plano de saúde é correta quando se trata de doença neurológica?

É claro que não. Na verdade, a maioria das negativas de tratamento neurológico são equivocadas. Mas primeiro vamos entender quais são as doenças neurológicas que possuem negativas recorrentes.

Quais são as doenças neurológicas que mais possuem problemas com cobertura no plano de saúde?

As doenças mais recorrentes são: doença de Parkinson, Mal de Alzheimer, AVC (Aneurisma e Acidente Vascular Cerebral), Tumores no Cérebro e na Coluna, Esclerose Múltipla e Distonia. Existem outras, mas não são tão frequentes os casos de negativa, como a enxaqueca, depressão, Atrofia Muscular Espinhal (ELA), Convulsões (epiléticas e não epiléticas) e Disfagia pós-AVC.

Quais os problemas mais comuns que os pacientes de doenças neurológicas podem sofrer no plano de saúde?

Os principais problemas que o paciente neurológico pode sofrer no plano de saúde começa no próprio contrato, que exige diversas limitações que na prática prejudicam a condução do tratamento pelo médico assistente, e por vezes precisa ser reanalisado para resguardar a saúde e até a vida do paciente, por contrariar diversos pontos da lei que rege os planos e seguros de saúde.

É possível o plano de saúde cancelar o contrato do paciente que está em tratamento de doença neurológica?

O plano de saúde não pode cancelar o contrato de paciente estando em tratamento, por ferir a finalidade do contrato, que é resguardar a vida, a saúde e o bem-estar de seus beneficiários. Muitas vezes o cancelamento se dá de forma indevida, mas ainda que o cancelamento esteja correto, deve ser excepcionalizado o caso do paciente, para resguardar sua saúde e vida, até a cura da enfermidade, para então poder ser cancelado (em contexto de cancelamento correto).

O problema é que na maioria das vezes o paciente tem que buscar essa excepcionalidade na justiça, porque na prática os planos de saúde por vezes não verificam a condição do paciente no momento de solicitar o cancelamento.

É necessário, no entanto, ter uma atenção ao pagamento da mensalidade do plano de saúde, porque os serviços podem ser suspensos ou mesmo cancelados se não houver o pagamento, mesmo estando em tratamento. E buscar o retorno ao plano de saúde por falta de pagamento se torna mais difícil.

O plano de saúde pode cobrir medicamentos neurológicos?

O plano de saúde cobre ou não doenças e não o tratamento. Se a doença estiver no rol de cobertura do plano de saúde, o tratamento deve ser coberto. Hoje, no entanto, para se conseguir um tratamento que não esteja listado na ANS (que é a agência reguladora do setor de planos de saúde), é necessário abrir um procedimento lá mesmo, ou buscar a cobertura junto ao plano e se negarem, buscar na justiça, para ver excepcionalizado o caso do paciente com base em estudos fundamentados, na medicina por evidência, órgãos regulatórios do exterior, ou mesmo de renome e autoridade sobre a doença, para ver coberto o tratamento.

Quanto ao medicamento, o plano de saúde via de regra não é obrigado a custear medicamentos, a não ser que tenha uma farmácia a disposição de seus beneficiários, não podendo fazer tratamento diferente entre eles. Porém, em situações de mais graves, em que a vida do paciente está sob risco, ou mesmo nos casos de danos irreparáveis à saúde, é possível ver excepcionalizada a cobertura do medicamento, para preservar a vida e a integridade física do beneficiário. Mas na maioria dos casos teria que buscar na justiça.

O plano de saúde pode cancelar o contrato do dependente se o titular falecer, mesmo estando em tratamento neurológico?

O plano de saúde não pode cancelar o contrato do dependente se o titular falecer, desde que haja o pagamento da mensalidade pelo dependente. O prazo estipulado para a permanência seria de 24 meses.

Quanto o dependente está em tratamento neurológico, e/ou possui comorbilidades graves, é possível que permaneça no plano de saúde até restabelecer seu quadro de saúde, mantendo o pagamento da mensalidade.

Porém, em muitas situações quando autorizam a continuidade do contrato, mantém o prazo contratual de permanência mesmo o paciente estando em tratamento, causando a necessidade de se buscar a justiça para garantir que haja a tolerância do contrato até a que haja a cura estabelecida do paciente.

É possível o plano de saúde cobrir tratamento ou procedimento neurológico não listado na ANS?

Em 2022 tivemos o maior avanço legislativo sobre o tema dos últimos anos, uma Medida Provisória, uniformidade de entendimento no Superior Tribunal de Justiça, uma Lei que tratasse especificamente do assunto e duas resoluções na ANS que modificaram a forma de cobertura de procedimento e eventos em saúde.

O plano de saúde cobre doenças e não o tratamento, justamente por ser ato privativo do médico sua prescrição.

A ANS (agência reguladora do setor de plano de saúde) havia definido uma lista de coberturas obrigatórias, incluindo diversos procedimentos vinculados as respectivas doenças.

Essa lista era tratada como exemplificativa, ou seja, uma referência mínima, afinal não se pode limitar a medicina.

Porém, no ano de 2022, o STJ, estava tendo muito problema com as ações judiciais que tratavam dessa lista, chegando a gerar uma situação peculiar. Se seu processo fosse distribuído para a 3ª Turma do tribunal, certamente você conseguiria a cobertura do tratamento não listado no rol da ANS, ao passo que se fosse distribuído para a 4ª Turma do tribunal, você não teria a cobertura do tratamento.

O STJ teve que resolver esse impasse, sendo analisado e julgado pela 2ª Seção do tribunal, que esse rol ou lista, teria que ser mais limitativo, ou seja, taxativo, não podendo fazer o plano de saúde suportar mais tratamentos que não fossem listados.

Mas essa decisão admitiu exceções, permitindo que tratamentos específicos, graves, que não pudessem esperar, cuja técnica fosse embasada por órgãos regulatórios e de renome no país e exterior, pela medicina por evidência e situações de resistência (refratarias) de doenças pudessem ter a cobertura mesmo não estando na bendita lista.

No contexto desse julgamento, houve uma medida provisória editada pelo então presidente, determinando que a ANS seria competente para determinar o rol de procedimentos e eventos em saúde, garantindo a sua taxatividade.

E posterior a isso, foi publicada a Lei 14.454/2022, que determina o mesmo, mas admitindo exceções como a referida decisão já teria feito.

A ANS não ficou inerte, já havia tratado de mudar a atualização da lista que antes era de dois anos, para seis meses (RN 470/21), passando apenas a cumprir o que determinado na nova lei, criando setores específicos de debate para implantação de novos procedimentos e eventos em saúde para inclusão ou não no rol.

Na prática, você terá mais dificuldade para ver coberto seu tratamento neurológico se não tiver no rol da ANS (RN 465/21), devendo demonstrar o óbvio, que seu tratamento é de urgência/emergência, dada a natureza grave, que não pode ficar sem a terapêutica indicada, que por vezes há refratariedade da doença devendo ser indicado novas terapêuticas, e que são baseados em estudos internacionais concluídos, referendados por órgãos regulatórios e de renome nacionais e internacionais.

O que acontece se faltar prestador especializado em neurologia na rede credenciada do plano de saúde?

É necessário confirmar essa informação no plano de saúde, verificando a especificidade do quadro de cada paciente e sua necessidade de especialidade. O plano de saúde é operado de duas formas: pela rede credenciada e pela livre escolha. Na livre escolha é possível ser atendido por um profissional de renome na especialidade. E nesse caso deve observar o regime de reembolso em que está submetido o contrato.

A negativa de cobertura de fisioterapia em tratamento de doença neurológica é uma conduta correta?

A empresa prestadora de plano de assistência à saúde deve promover o fornecimento da fisioterapia, ainda que a fisioterapia seja realizada em domicílio (home care), mesmo que não haja previsão contratual para esse tipo de medida, justamente por ser o cuidado da saúde, o próprio objeto do contrato, assim como a vida e a dignidade humana, com proteção constitucional inclusive.

Ninguém espera, mas quando há erro de diagnóstico feito por prestadores do plano de saúde na condução do tratamento neurológico, o plano de saúde deve ser responsabilizado também, ou só o profissional ou empresa que realizou o procedimento?

Se o prestador foi procurado por estar na rede credenciada do plano de saúde, sem o qual não seria procurado, estando devidamente comprovado, o plano de saúde deve ser responsabilizado conjuntamente.

O tratamento neurológico possui diversas intercorrências que culminam para situações que necessitam de uma intervenção de imediato, o que fazer quando o plano de saúde nega a cobertura em casos de urgência e emergência?

É necessário saber que o contrato prevendo o prazo de 24h como carência para situações de urgência e emergência, cabe ao plano de saúde cobrir o tratamento de urgência e emergência, existindo o cumprimento da carência estabelecida. No entanto, para a justiça o prazo de carência torna-se irrelevante e configura conduta abusiva se ultrapassado o prazo de 24h e ainda ser mantida a negativa, principalmente quando se tratar de doença de natureza grave como as neurológicas, podendo ser imposta indenização pelo dano moral sofrido pelo paciente, pelo aumento na aflição vivenciada.

Ninguém espera passar por essas situações no tratamento neurológico, porque a realizada do paciente já é desafiadora, mas com mais informação o tratamento pelo plano de saúde torna-se mais adequado e ainda que haja intercorrências, você já vai saber seu direito e o melhor caminho em caso de arbitrariedades e abusividades no plano de saúde.

Espero ter ajudado você e que ao saber do seu direito você possa ter o melhor tratamento possível pelo plano de saúde.

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